Artículos breves

Sobre los diagnósticos en salud mental

No hagáis mucho caso, o ninguno, a cualquier diagnóstico de salud mental: “los pacientes con enfermedades mentales se merecen algo mejor”.

El DSM (siglas en inglés de Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales), editado por la asociación de psiquiatras de Estados Unidos, es el manual de referencia utilizado prácticamente en todo el mundo (y más intensamente aun en España que en otros lugares) para el «diagnóstico» de los problemas psicológicos. En la foto dejo la evolución del mismo: desde su primera edición, ha ido multiplicando por 4 el número de trastornos y por 8 el número de páginas. En manos de un psiquiatra o psicólogo clínico o sanitario cuadriculado y que no quiera complicarse la vida, todo bache, vivencia problemática o característica diferente de una persona es susceptible de convertirse en una enfermedad a tratar: desde unos meses de bajón, a la tristeza por una muerte, pasando por filias sexuales y los altibajos emocionales derivados del ciclo menstrual.

Este manual es una biblia para los psiquiatras y los psicólogos más enganchados a lo cognitivo – conductual (la corriente dominante en universidades y clínicas de salud mental, la terapia que te ofrecerá el seguro médico, la seguridad social o los centros que se adoran a sí mismos como «científicos» – la lobotomía también era muy científica). A cada trastorno, un protocolo prefabricado y una medicación específica a aplicar al paciente. ¿Su historia vital? ¿La situación socioeconómica? ¿Lo específico a esa persona? ¿Su vivencia particular de su dolor o problemas? Eso no es científico: el protocolo aprobado para su trastorno y la medicación sí lo son.

En el modelo médico los diagnósticos se basan en datos cuantificables y claramente observables (análisis, pruebas de imagen, etc, y aun así suele haber controversias), pero esto no es así en lo psicológico. No hay un solo indicador objetivo que hoy en día pueda demostrar, sin lugar a dudas, que la persona observada tiene tal u otra enfermedad. Además esas enfermedades son invenciones consensuadas, más o menos acertadas, de señores bien pagados. Si los diagnósticos en salud mental fuesen fiables, reales, materiales, comprobables, quizá algún sentido tendría ir por este camino. Pero esto no es así: cada diagnóstico que un psiquiatra o psicólogo sanitario/clínico da, está basado en opiniones personales (a menudo tras una observación y conocimiento muy pobre del paciente), datos parciales, tests muy discutibles y falseables y sobre un terreno tan movedizo como es el de una personalidad humana, siempre en cambio y llena de capas de cebolla.

Los problemas saltan a la vista en la práctica clínica: el diagnóstico apenas explica nada de lo que le sucede a la persona y porqué, lo normal con mucha diferencia es que un mismo caso tenga varios diagnósticos al mismo tiempo (y siempre varios a lo largo del tiempo), estos diagnósticos no predicen nada y sus tratamientos no aseguran para nada la curación de la persona. No en vano, Thomas Insel, el director de la agencia de investigación en trastornos mentales más poderosa del mundo, la NIMH americana (muy poco sospechosa de veleidades pseudocientíficas o revolucionarias), afirmó: “los pacientes con enfermedades mentales se merecen algo mejor”.

Los brotes verdes de Carl Rogers

Carl Roger, uno de los psicólogos más brillantes de la historia y figura central de la psicología humanista, relata en sus memorias cómo se crio en un ambiente familiar rígido y opresivo. Cuando era niño, para castigarle su padre le encerraba en un oscuro sótano. En sus horas de soledad, descubrió como las patatas allí guardadas iban desarrollando brotes verdes que apuntaban hacia la única luz que se filtraba por las rendijas, observó cómo «bajo las circunstancias más adversas, luchaban por llegar a ser». Vivimos momentos de oscuridad, de desesperanza, encerrados en los sótanos de la falta de contacto, del miedo a lo que pueda venir y a lo que ya está aquí. Pese a esto, cada uno de nosotros, casi aunque no queramos, tenemos un brote verde que se dirige, inevitablemente, a la luz. Confiemos en él.

Consejos para atravesar un poco mejor la cuarentena

Vivimos estos extraños días perplejos, confundidos, asustados y obligados a cambiar radicalmente nuestras rutinas. El trabajo, cómo nos relacionamos, la soledad forzosa, el nada que hacer, el aburrimiento, nuestros proyectos vitales a corto plazo… Todo, todo, ha cambiado en una dirección todavía impredecible. Es ahora cuando más se agudizan los miedos, la ansiedad, el estrés, una visión negativa hacia el futuro, el insomnio, la sensación de soledad, el vacío existencial o cualquier otro síntoma de malestar interno que suframos. Para intentar atravesar un poco mejor el momento, dejo aquí algunos consejos:

– Miremos solo las noticias unas pocas veces al día, y de las fuentes más fiables posibles (revistas científicas, periódicos grandes). Huyamos de la rumorología de las redes sociales. Si compulsivamente no podemos parar de mirar noticias, foros, etc, intentemos que solo sea en pocos momentos al día (por ejemplo dos de 15 minutos cada uno). Si antes de esos momentos nos apeteciese, nos calmamos con la idea de que lo haremos más tarde en esos momentos seleccionados e intentamos distraernos con cosas más sanas (música, una ducha, llamamos a alguien, etc). Evitemos también involucrarnos demasiado en grupos de Whatsapp donde no se pare de hablar del tema.

– Si estamos en cuarentena (impuesta o autoimpuesta), intentemos movernos cada día: hacer en casa algo de deporte o baile, meditación, yoga, pasear (aunque sea solos y con mascarilla), montar en bici… Todo lo que sea mover el cuerpo, desahogarnos, cansarnos físicamente, centrarnos en rutinas de movimientos exigentes, nos ayudará mucho a alejar pensamientos obsesivos y emociones desagradables.

– Intentemos conservar lo mejor posible nuestra rutina diaria: las mismas horas de comida, de sueño, de actividad física, de trabajo intelectual, etc. Es evidente que estamos muy limitados encerrados en un piso, y que es muy tentador comer a cualquier hora o echarse siestas espontáneas, pero en estas circunstancias es bueno mantener un mínimo de disciplina personal.

– Si estamos en casa sin trabajo ni estudios, busquemos objetivos sencillos cotidianos, y si es posible también a largo plazo. Mejorar un idioma (hay métodos online gratuitos, películas en versión original, periódicos en otros idiomas), acabar una maqueta de un edificio o un vehículo, leer un libro que nos interese especialmente y hacer un resumen del mismo, escribir relatos, aprender a coser o a tocar un instrumento… Hay multitud de opciones, busca la que más te guste y mejor se adapte a esta extraña situación.

– Potenciemos nuestras redes sociales online, sobre todo en formato de vídeo llamadas (ya que es lo que más se asemeja a una conversación real, sobre todo si la hacemos con una pantalla grande y auriculares). Nuestras redes son lo más valioso en estos momentos: llamemos para contar nuestras preocupaciones, para reír o para compartir un rato de conversación. Incluso el sexting, con personas de confianza y las obvias medidas de seguridad digital, puede ser verdaderamente genial en un momento de aislamiento.

– Si nos sentimos agobiados, tensos, ansiados, emociones desagradables o con pensamientos intrusivos, NO intentemos hacer como que no existen o calmarlos al momento, ya que esto solo produce un efecto rebote. Mejor aceptarlos, dejarlos pasar, mirarlos pero sin identificarnos con ellos. Igual que las nubes no son el cielo, esos estados no somos nosotros. Intentemos dedicar un par de momentos al día para sentarnos en silencio y mirarnos hacia dentro: ¿cómo me siento? ¿qué está pasando por mi cabeza? ¿cómo late mi corazón?¿cómo estoy respirando?¿siento algo especial en alguna parte del cuerpo?¿qué estoy escuchando? En estas prácticas todas las preguntas deben ser respondidas sin juicio alguno, sin ninguna intención de cambio, solo debemos contemplarnos y aceptar sin más nuestra experiencia presente

– Podemos también, si el nerviosismo empieza a ser grande, realizar ejercicios de relajación: respiración diafragmática, el entrenamiento autógeno de Schultz, la relajación progresiva de Jacobson… Hay multitud de tutoriales en youtube al respecto.

– También queda, si nos sentimos superados, la terapia online. Es maravilloso, en estas ocasiones, poder hablar en profundidad con alguien que nos está escuchando atentamente solo a nosotros, y que además tiene estudios y experiencia en terapia y psicología.

Acompañar, escuchar.

Dejo aquí dos estupendas citas sobre la importancia de la escucha y la empatía no solo en la terapia, sino en nuestro contacto con el otro:

«Cuando te pido que me escuches y tú empiezas a darme consejos, no has hecho lo que te he pedido. Cuando te pido que me escuches y tú empiezas a decirme por qué no tendría que sentirme así, no respetas mis sentimientos. Cuando te pido que me escuches y tú sientes el deber de hacer algo para resolver mi problema, no respondes a mis necesidades. ¡Escúchame! Todo lo que te pido es que me escuches, no que hables ni que hagas. Solo que me escuches. Aconsejar es fácil. Pero yo no soy un incapaz. Quizás esté desanimado o en dificultad, pero no soy un inútil. Cuando tú haces por mí lo que yo mismo podría hacer y no necesito, no haces más que contribuir a mi inseguridad. Pero cuando aceptas, simplemente, que lo que siento me pertenece, aunque sea irracional, entonces no tengo que intentar hacértelo entender, sino empezar a descubrir lo que hay dentro de mí», R. O’Donnell.

«Creo que el mejor regalo que puedo recibir de alguien es que me vea, que me escuche, que me entienda y que me toque. El mejor regalo que puedo dar es ver, escuchar, entender y tocara otra persona. Cuando se ha hecho esto, siento que se ha establecido contacto», Virginia Satir .

Los 4 (más bien 5) tipos diferentes de psicoterapia: características principales y límites.

Cuando alguien ajeno a la psicología empieza a buscar ayuda psicológica se encuentra con una multitud de jerga especializada, literatura de autoayuda que promete milagros en pocas semanas, terapeutas de varios tipos, corrientes psicológicas diferentes, escuelas y técnicas confrontadas… Todo esto nos dificulta mucho la elección de qué tipo de terapia nos conviene más. Para intentar simplificar esta tarea, paso a exponer los cuatro abordajes terapéuticos más habituales, explicando por cuales me inclino yo más en mi práctica clínica y porqué:

– Conductismo (Watson, Skinner): para estos autores, si bien evidentemente existen pensamientos en el ser humano, al no ser objetivamente observables no pueden ser objeto de la psicología como ciencia, así que no los podemos tener en cuenta a la hora de utilizarlos en la psicoterapia. Para esta corriente, lo único real y fácilmente observable es nuestra conducta, así que será en lo que el terapeuta debe fijarse para corregir los problemas del paciente. Mediante el análisis funcional de la conducta se realiza un esquema de causa/efecto, que nos guiará en qué conductas debemos cambiar para corregir nuestros problemas. Fundamentalmente, se evitarán todas las conductas de evitación del problema y se fomentará la exposición al mismo, al tiempo que se reforzará la conducta a conseguir mediante premios o se inhibirá la conducta a evitar mediante castigos. Su gran problema es su miopía al contemplar lo humano y sus dificultades como una simple sucesión de conductas a evitar o reforzar. Puede servir o ayudar para problemas muy concretos (algunos tipos de fobias, miedos concretos, cambios de algunas conductas desadaptativas en niños, parte del tratamiento contra adicciones, entrenamiento de animales), pero por sí solas deberían ser técnicas poco usadas en el ser humano. Por ello, se suelen combinar con otras corrientes, más habitualmente con la cognitiva (de ahí que la mayoría de psicólogos que solo se han formado en la universidad se llaman a sí mismos cognitivo – conductuales), pero también con cualquier otra (en algún caso, si veo que pueden ayudar, uso estas técnicas combinadas tanto con técnicas cognitivas como humanistas).

– Cognitivo (Beck, Ellis, Bandura): los pensamientos (internos y expresados), pueden ser voluntarios y manejables. Bien conducidos, producirán un cambio positivo en nuestras emociones y conductas, lo que solucionará nuestros problemas. Esto es: lo cognitivo controla lo emocional. Lo cognitivo-conductual prioriza la resolución del «pequeño» problema concreto, asentar aprendizajes funcionales a corto plazo. Los terapeutas ejercen un papel de autoridad médica: saben qué te pasa, cómo solucionarlo y deberás obedecerlos. Se suele criticar de este modelo una visión del ser humano muy simplista, cortoplacista, que no tiene en cuenta el conjunto de la persona: solucionará un problema determinado (ej. miedo al hablar en público), pero que al no estar su origen tratado, saldrá por otro lado (ej. fobia social). Además, la neurociencia ha comprobado estas últimas décadas que primero se producen procesamientos de la información mucho más primitivos que el pensamiento, siendo este un último eslabón de decisiones ya tomadas previa e inconscientemente. Primero llega la percepción, que nos produce sensaciones corporales (un escalofrío, un congelamiento corporal, sudoración, un aumento de la activación corporal, etc), luego la emoción (miedo, tristeza, asco, atracción, ira, alegría) y finalmente el pensamiento, muy determinado por lo que hemos sentido corporal y emocionalmente antes. El sentido de la flecha causa –> efecto es importante: no por cambiar un pensamiento se puede cambiar una emoción o una sensación corporal (por ejemplo, no por mucho pensar que cierta comida es buena, nos deja de dar asco y arcadas). Sin embargo, si una persona inconscientemente nos produce atracción y alegría verla, pensaremos que es buena para nosotros y pensaremos que tiene cualidades positivas (aunque nos las inventemos, como suele suceder en el enamoramiento). Esto a nivel psicoterapéutico es fundamental: solo sabiendo identificar, comprender y aceptar nuestras emociones podremos empezar, paradójicamente, a cambiarlas… Y entonces a cambiar con ellas los pensamientos negativos al respecto de cualquier asunto determinado. Sin embargo, normalmente no por mucho primero convencernos de algo dejaremos después de sentir algo diferente. Por ello, en mi enfoque terapéutico priorizo el autoconocimiento y la aceptación de uno mismo, para a partir de ahí ir cambiando, irnos haciendo dueños de nuestra vida y pensamientos. En el sentido contrario (como hacen los psicólogos cognitivo-conductuales), simplemente no funciona: lo cognitivo es esclavo de lo emocional, no al revés.

– Humanismo (Perls, Maslow, Rogers): en España, prácticamente la única corriente humanista con buenas escuelas e implantación es la gestáltica, base importante del servicio que ofrezco a quien se sienta frente a mí en la consulta. Para este abordaje, las emociones son la base de nuestra conducta, así como de lo que pensamos, que depende de ellas. Si somos capaces de identificarlas y autorregularlas mejor, no solo nos sentiremos bien sino que nuestros pensamientos serán positivos y nuestras conductas adecuadas, esto es: lo emocional controla lo cognitivo (como escribía en el punto anterior, se ha comprobado a nivel neurológico que en efecto esto es así). En este enfoque se suele priorizar el crecimiento personal, el autoconocimiento y la integración de las tres entidades básicas humanas: cuerpo/sensación, emoción/sentimiento y mente/pensamiento. Se motiva una actitud basada en el aquí y ahora, en lo que se siente y percibe, no tanto en juicios internos, en lo que «debería» ser según nuestros aprendizajes. Los terapeutas son cercanos, amables y aceptan incondicionalmente a su paciente, ya que estamos convencidos que el simple vínculo ya es terapéutico: alivia el malestar del paciente al sentirse acompañado y poder expresar y descargar su malestar, le ofrece una conducta y una actitud modelo para superar lo propio, le acompaña en su camino personal gracias a la experiencia y conocimientos obtenidos por el terapeuta en sus estudios y el tránsito de su propio proceso personal terapéutico. Por ello, un buen terapeuta humanista no solo debe tener los estudios mínimos que se deberían demandar a cualquier profesional de la psicología, sino además un buen número de años de terapia personal, de proceso propio, de autoconocimiento.

– Psicoanálisis (Freud, Lacan, Jung): las pulsiones internas, muy básicas y primitivas (la de vida, reproducción, autoconservación; y la de muerte, violencia, autodestrucción) , controlan desde el inconsciente nuestras emociones y pensamientos. Básicamente esto es inamovible, pero un exceso de sufrimiento sí es manejable comprendiendo y sacando a la luz conflictos internos inconscientes, traumas pasados y represiones, en última instancia derivados de la interacción entre estas pulsiones primitivas y el entorno (terapia psicoanalítica). Los psicoanalistas tienden a ser distantes y fríos: escuchan, dejan hablar y cuando consideran que el paciente ha llegado a un punto clave, se lo señalan. Se suele criticar al psicoanálisis unas terapias excesivamente largas y poca eficacia en la resolución del problema del paciente, más allá de ayudarle a comprenderse mejor. Personalmente, pienso que el psicoanálisis ha disfrutado de unos teóricos y estudiosos abundantes y brillantes, que abrieron camino para comprender la consciencia y al ser humano en su conjunto en unos términos que nadie se había planteado anteriormente, pero que a nivel práctico suele ser poco útil. Suelen ser procesos de muchos años que seguro que harán más sabios a sus pacientes, pero seguramente no más tranquilos o felices. En definitiva, unas ideas muy ingeniosas y novedosas en su momento, pero poco prácticas a nivel terapéutico.

Hay un quinto abordaje terapéutico, el EMDR (Eyes Movement Desensitization and Reprocessing, Reprocesamiento y Desensibilización por Movimientos Oculares), mucho más moderno que estos últimos abordajes. Fue creado por la psicóloga estadounidense Francine Shapiro a finales de los años 80, y desde entonces ha disfrutado de una rápida difusión, con amplia literatura científica que parece comprobar su eficacia, escuelas por todo el mundo y multitud de terapeutas que lo aplican. A grandes rasgos, a partir de un protocolo prefijado, tras estudiar el caso del paciente se realizan una serie de movimientos oculares guiados por los dedos del terapeuta(o el llamado tapping, golpecitos en sus manos situadas sobre sus rodillas), tras los cuales (unos 20-30 segundos) el paciente expresa lo que le ha venido a la cabeza o al cuerpo (qué ha pensado, qué ha sentido). Así se va realizando sucesivamente, en terapias relativamente cortas (de 1 a 9 sesiones de una hora, según el problema a tratar), hasta que el pensamiento perturbador o la emoción negativa con la que el paciente venía pasa a ser una emoción o pensamiento neutro, que no produce malestar. Es muy útil sobre todo en casos de trauma (grandes traumas, donde hubo peligro de muerte, o simplemente «pequeños» traumas que en su momento no pudimos digerir bien -bullying en el colegio, malos tratos en la casa, una ruptura sentimental, etc). Por ello, tras realizar los cursos en la asociación autorizada en España, también es una herramienta que aplico si considero que puede ser beneficiosa para el caso y el momento concreto de cada persona.

Texto propio: Alfonso A. Alcázar.

Una reflexión acerca del contacto verdadero con el otro

Hace pocos días, en un homenaje a Claudio Naranjo, sus amigos recordaban su manera especial de acompañar, de estar junto al otro desde el silencio, desde la ausencia de juicio o demanda, desde el amor y la aceptación del otro y de uno mismo.

Una mirada, una sonrisa y un espacio-tiempo compartidos bastaban para pasar la vida junto a él. Un «dolce far niente», un minimalismo vital, enfocado en la relación. A más palabrería, a más complicación en lo cognitivo, a más histrionismo en la demostración emocional, a más consumo de experiencias y productos en el estar juntos, más ruido, menos verdad y contacto real, menos satisfacción en lo vincular, más sensación de soledad pese a quizá pasar el día acompañado.

Esta experiencia, tan difícil en los tiempos que corren entre nosotros, los humanos urbanitas modernos, es la que nos regala cada día, con total sencillez y facilidad, la compañía de nuestros peludos. Sus emociones puras y genuinas, la expresión sencilla y generosa de las mismas, la ausencia en ellos de un ego que a nosotros nos sobra, una compañía sencilla y genuina: este es su fácil y maravilloso regalo cotidiano de calma, alegría y amor.

Texto propio: Alfonso A. Alcázar, 19 de septiembre de 2019

El viaje interior

«La mayor sabiduría que existe es conocerse a uno mismo», Galileo Galilei.

Uno de los científicos más importantes de todos los tiempos, padre de la astronomía, física y ciencia moderna, enemigo del falso saber (en aquel momento y lugar sobre todo encarnado en la iglesia católica), sabía cuál era el conocimiento más importante, y seguramente difícil, que existe.

Conocerse a uno mismo supone atravesar diferentes capas de consciencia cada vez más ocultas, más censuradas. Es aceptarse en características de carácter y personalidad que ni sospechábamos que teníamos (y que seguramente eran las que más criticábamos y despreciábamos en el otro). Obliga a un camino a veces oscuro y desagradable, siempre sinuoso y y cargado de sorpresas. Deberemos dejar atrás fardos, egos, narcisismos y falsedades.

El viajero se puede sentir desanimado a siquiera empezarlo, pero solo atravesándolo, tropezándonos en sus piedras, ahogándonos en sus frustraciones, volando mientras vomitamos de vértigo en sus precipicios, aprenderemos lo más sencillo: a acompañarnos, a aceptarnos y a vivir acorde con quienes realmente somos. Con quien siempre fuimos, con quien siempre estuvo ahí. Solo llegados a este punto podremos compartir esta mirada, este amor (¿que es el amor sino mirada atenta, aceptadora y cuidadosa?), con el otro.

Texto propio: Alfonso A. Alcázar, 2 de septiembre de 2019